Data _____________________

Al Direttore 
     Dipartimento di Matematica Pura e Applicata
     Via Trieste 63, 35121 Padova

Il/La sottoscritto/a 
nato/a a                                                        il 
chiede di partecipare al Premio per giovani ricercatori in Matematica indetto dal Dipartimento di Matematica Pura e Applicata in occasione del suo ventennale.

Dichiara che negli ultimi cinque anni accademici, secondo quanto stabilito dal regolamento, ha trascorso o sta trascorrendo presso il DMPA un periodo di almeno un anno, e precisamente (si indichino periodo e posizione): 

Precisa di avere al momento la presente posizione: 

Allega alla presente domanda:

1.	 Curriculum vitae;
2.	 Elenco delle proprie publicazioni, come stabilito nel regolamento; 
3.	 Copia delle pubblicazioni corrispondenti ai n.                        dell'elenco allegato (al più tre pubblicazioni);
4.	 I seguenti altri titoli:

Chiede che le informazioni riguardanti il premio, inclusa l'eventuale convocazione per l'esposizione orale prevista dal regolamento, gli siano inviate al seguente indirizzo di posta elettronica:

Distinti saluti,

                                                                Firma _____________________________

Cognome e nome
Indirizzo 
Recapito telefonico (opzionale)